医疗机构自查报告

医疗机构自查报告15篇

在现实生活中，报告不再是罕见的东西，我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。那么你真正懂得怎么写好报告吗？下面是小编帮大家整理的医疗机构自查报告，希望对大家有所帮助。

花溪区卫生和食品药品监督管理局：

为进一步加强我乡医疗卫生机构监管，对于坚持深化医药卫生体制改革“保基层、强基层、建机制”的基本原则，提高医疗质量，保障医疗安全，提高群众对基层医疗服务的利用率，改善群众健康状况等具有重要意义。我乡认真组织人员对卫生院及全乡3个村卫生室进行自查；现把自查汇报如下：

一、医务人员执业资格监管及执业许可

我乡的医务人员严格按照有关法律、法规、规章、规范行业要求。卫生院的医务人员门诊医生必需取得执业医师或助理医师，护理的有护理资格，未取得资格证不得从事医疗业务工作岗位上的诊疗工作。乡村医生取得乡村医师或村医资格，才能开展医疗业务。严格按《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《护士条例》执行。严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。严格按照《医疗机构管理条例》等相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗业务，严格执业范围；自查中未发现违法、违规行为。

二、建立健全规章制度和规范医疗服务行为

我乡按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《乡镇卫生院管理办法》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章、规范和技术规范要求，建立健全并检查落实各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控制，规范医疗文书的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，确保医疗安全；严格落实医院感染预防与控制措施，加强一次性医疗器械、耗材的管理；依照《医疗废弃无管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。经严格自查，我乡无违反操作的人员和事件。

三、存在的.问题

1.今后要进一步加大基层医务人员的培训，开展医疗质量和安全、医德医风的教育，组织法律、法规、合理用药、医院感染、诊疗技能和医患沟通等方面的相关培训。

2.开展群众就医知识的宣传教育，引导群众正确认识医疗风险，提高群众医疗安全意识。

3.经过严格的自查我乡的情况大体就这些，不足的希望今后上级领导多给予指导改进。

4.逐步提高，为深化医疗卫生改革提高医疗服务质量而努力奋斗。

为进一步强化医疗机构依法执业意识，打击非法执业行为，加强卫生计生行政部门对医疗机构的监管，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据广安市卫生和计划生育委员会《关于开展医疗机构综合执法检查的通知》(广市卫办发[20xx]78号)文件要求，市卫计委组织综合监督科、医政医管科及卫生执法支队相关人员，于5月23日至28日对全市医疗机构综合执法检查进行了督导检查。现将有关情况通报如下：

一、基本情况

此次检查共抽查包括市直医疗机构在内的医疗机构30家，其中，三级以上公立医疗机构2家，二级以上公立医疗机构5家，其他公立医疗机构4家，民营医疗机构9家，乡镇卫生院10家。针对日常监管发现问题较多，群众反映强烈的医疗机构，重点查看了各医疗机构是否存在出租承包科室或变相出租承包科室的行为，是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，医疗机构命名是否规范，开展的禁止临床应用医疗技术是否按照要求备案，是否存在开展禁止临床应用医疗技术的行为。检查组将检查情况现场反馈给各被检查单位，同时将发现的问题以《卫生行政执法建议书》的形式下发给各区市县卫生计生局，以督促整改落实到位，并对发现的违法违规行为依法查处。

二、存在问题

(一)医疗机构管理：绝大多数医疗机构能按期申请校验，按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，未发现出租承包科室或变相出租承包科室的行为。但从总体来看，各医疗机构依法执业意识、医疗质量仍有待提高，违规执业现象依然存在。一是仍然存在使用非卫生技术人员的现象。检查中发现，多数民营医疗机构有资质的卫生技术人员相对缺乏，且以B超室、放射科及检验科等功能辅助科室最为明显，存在有执业资质的人员长期不在岗，不具备执业资质人员出具相关检查报告单的现象。同时，民营医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构有资质的'药剂人员缺乏，普遍存在不具备药学资格的人员审核、发药现象;个别医疗机构执业人员的注册地址未及时进行变更开展诊疗活动或注册在该院的执业人员未在岗。二是科室设置、命名欠规范，仍有个别医疗机构虚设科室或增设科室。三是职业放射管理欠规范。检查中发现个别医疗机构未取得《放射诊疗许可证》或未按时校验开展放射诊疗活动，副本未登记射线装置明细、放射工作人员未佩戴个人剂量检测仪、未进行岗前体检。四是病历及处方管理欠规范。存在病历记录不及时、不完善，打印病历未及时打印并由医师签名，无资质人员书写的病历指导医师未及时审阅签名，处方书写、用药欠规范等问题。

(二)医疗技术临床应用管理：全市现有备案开展二类医疗技术的医疗机构15家，暂无备案开展三类医疗技术的医疗机构。备案开展的二类医疗技术主要集中在二级以上医疗机构，并以开展三级以上内镜、髋膝关节置换技术为主。从检查情况看，抽查的30家医疗机构中，有23家未开展限制临床应用医疗技术，有6家已经按要求在卫生计生行政部门备案，有1家未经备案开展髋关节置换技术。备案的医疗机构中，个别医疗机构不能提供备案公告，开展的医疗技术管理欠规范，未建立相关规章制度。

(三)医疗广告管理：部分医疗机构院内医疗宣传欠规范，如挂牌“与xx医院合作”、张贴介绍合作“专家”，夸大治疗作用医疗技术宣传等。暂未接到工商部门提请吊销诊疗科目或吊销医疗机构执业许可证的情况。

(四)医疗机构命名管理：总体情况看，公立医疗机构命名较规范，部分民营医疗机构命名有待进一步规范。如涉及使用地域名称不规范的医疗机构名称，如：邻水川东医院、邻水西南口腔医院、广安市民生医院;利用谐音产生歧义或误导患者的医疗机构名称，如邻水协和医院、邻水华西医院、广安华西医院、武胜博爱医院、武胜华西医院。

三、下一步工作要求

(一)梳理问题，依法查处。各地各单位要以本次检查发现问题为线索，认真梳理存在的问题，组织监督执法部门进一步调查取证，对医疗机构违法违规行为，一经查实，坚决按照《医疗机构管理条例》等相关规定，依法依规进行查处，绝不姑息迁就。

(二)强化日常监督与管理。各地各单位要高度重视此项工作，对辖区的医疗机构加强日常管理，督促医疗机构规范执业行为。一是规范医疗机构科室设置和管理。严禁出租承包科室、严禁使用非卫生技术人员、严禁超范围执业。二是加强医疗技术临床应用监管。加强本辖区内医疗技术临床应用事中事后监管，将医疗技术临床应用列入日常监督工作重点。三是加强医疗广告管理 ……此处隐藏13286个字……购销过程的不正当行为，真正做到所采购的药品货真价实，完全杜绝了药价虚高问题。

2.在药品购销过程中，严格按照x省卫生厅挂网价格标准执行，并根据国家相关药品降价文件及时调整药品价格。

3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院抗菌药物应用指南和管理办法，坚持落实临床用药“双十”制度和抗菌药物出入及消耗登记制度，每月将销售量居前10位的抗菌药物进行统计上报，对全院医生开药量进行排名；建立健全临床药师评价病历制度和临床药师查房制度等，每月底药房组织临床药师对门诊、住院处方进行检查，坚决禁止大处方和滥用抗菌药物的现象，做到以制度管事、用制度管人，杜绝滥用抗生素增加病人的经济负担。

4.严格管理特殊材料的上报和审批。对收费项目除外内容和说明中明确规定的可另外加收的材料费，按规定程序上报审核后，于规定的加价率范围内执行，在未经批准前一律不准自行收费。

5.逐步调整用药结构，提高国产、有效、低价药品的`用药比重，降低进口、高价药品的用药比重，以控制过高的药品费用，减轻了患者的经济负担。

（五）实行单病种最高限价，有效控制各类医药费用。医院专门成立了以院长任组长的单病种限价管理领导小组，制定并印发了《单病种限价管理办法》，组织相关科室根据本科室专业特点，确定了慢性扁桃体炎、骨性关节炎、胆囊结石伴胆囊炎等11种具有代表性的、以现代医疗技术能够达到诊断明确、技术成熟、疗效确切、极少发生并发症（病）的常见病、多发病实行最高限价管理，缩短了患者术前住院时间和平均住院时间，有效地降低了医疗成本，缓解了群众“看病难、看病贵”问题。

（六）加强行政管理和监督。建立健全投诉接待制度，设立举报箱、意见簿和举报电话，并把处理结果及时通知当事人；财务科、监察室不定期到各科室巡查，并和护理部一起每季度组织各病房护士长进行交叉检查，发现问题及时解决；同时医院下发了《医疗服务乱收费责任追究制度》（试行），对于乱收费的现象，医院将根据此制度追究相关责任科室及人员的责任。

医疗收费工作关系到广大群众的切身利益，我们将进一步加强管理，建立长效工作机制，严格按照《x市医疗服务价格》（试行）规定的收费级别计费，有效规范我院的医疗服务收费和药品价格行为，增强价格收费自律意识，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，使医疗收费工作健康、有序、规范运行。

为进一步加强我县基层医疗机构监管工作，规范诊疗行为，确保医疗质量和安全，根据省卫生厅《转发卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》（甘卫医管函〔20xx〕343号）和武威市卫生局《关于对全市基层医疗机构监管进行自查的紧急通知》（武卫发〔20xx〕251号）文件精神，县卫生局高度重视，积极部署开展了此项工作。现将我县基层医疗机构自查情况汇报如下：

一、加强领导，落实责任

为确保此次自查工作取得实效，卫生局成立了自查工作领导小组，由县卫生局卫生监督所所长任组长、卫生局执法股股长任副组长，小组成员由县卫生局卫生监督所医疗监督科全体执法人员组成，卫生监督所医疗卫生监督科定为牵头科室，负责全面开展对我县基层医疗机构的监督检查与自查工作。

二、自查情况

1、医疗机构和医务人员依法执业情况。所查医疗机构均能够严格按照《医疗机构管理条例》等相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗活动；各医疗机构执业的卫生技术人员均具备相关的资格条件依法执业。自查结果：所查医疗机构均按照核定的诊疗科目执业、医疗机构名称或科室名称冠名规范，无违规医疗广告发布和非卫生技术人员从事诊疗活动的违法行为。

2、规章制度建立落实和医疗服务行为情况。所查医疗机构均按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章和规范要求，建立健全并严格落实了各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控制，规范医疗文书的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，确保了医疗安全；严格落实了医院感染预防与控制措施，加强了一次性医疗器械的管理。自查结果：各医疗机构操作基本规范，无违反操作的医务人员和事件。

3、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况。所查医疗机构均有医疗质量控制管理组织，制定了工作制度与工作方案，质控组织定期对医疗、护理、院感等工作质量、技术操作进行检查，并认真分析检查中出现的问题和纠纷隐患，对发现的问题提出有针对性的改进措施，实行责任追究制，并纳入绩效考核；严格执行诊疗、护理常规以及抗菌药物临床应用管理。二级以上医疗机构坚持每月一次的处方点评制度，加大了奖惩力度。自查结果：执业行为规范，医疗质量和医疗安全保障措施的落实到位，确保了医疗服务质量的安全性。

4、医院感染管理情况。所查医疗机构均认真贯彻落实了《医院感染管理办法》，二级以上医疗机构、妇幼保健院、社区服务中心（站）和乡镇卫生院成立了“医院感染办公室”，制定了医院感染暴发应急控制制度和相关措施，设立了医院感染控制专职管理人员，制度，岗位职责明确；制定并落实了消毒隔离制度，区域划分严格，标识明显，人员防护工作到位，工作人员能够严格遵照规范流程和无菌操作制度进行操作；使用消毒剂时，能够严格遵照消毒剂使用的原则现用现配，浓度配制比例、时间等符合要求，物品消毒登记规范及时；健立健全了医疗废物管理的相关规章制度，使用后的医疗废物有专用包装袋及容器分类存放，收集、暂存和处理流程规范，登记及时完整；传染病疫情报告由专人负责，严格遵照《传染病防治法》，对传染病例上报及时，20xx年1月起截至目前无瞒报、漏报、迟报现象发生。自查结果：制定了较为健全的医院感染管理制度和相关措施，但个别医疗机构仍存在工作场所消毒不彻底，高压灭菌设备不能正常规范使用等现象。

三、存在的问题

1、个别单位仍存在医疗质量安全隐患，县人民医院因项目建设将医疗废物焚烧炉拆迁，产生的医疗垃圾直接送垃圾点焚烧，焚烧不彻底；中医院对采集的血样本未按规范进行消毒而直接焚烧。

2、个别村卫生所医疗废物分类不清，个别医疗机构存在医疗垃圾和医疗废物乱扔乱放的现象。

3、个别医疗单位工作场所消毒不彻底，对治疗区域工作台面和部分医疗设施未用消毒剂擦拭，观察室、治疗室等场所内的`紫外线消毒灯形同虚设，达不到消毒的目的。

4、个别医疗机构高压灭菌设施闲置，未对持物钳、带盖方盘等医用器械进行定期高压灭菌，存在感染隐患。

四、今后打算

1、进一步加大基层医务人员的培训，定期或不定期开展对医疗机构医疗质量、医德医风和院内感染管理的监督检查及有关法律、法规的执行情况。

2、严格按照《医疗废物管理条例》要求，督促各医疗机构使用专用的容器分类收集、贮存医疗废物，并进行无害化处理，消除污染隐患；严格按照《医疗机构消毒技术规范》要求，督促各医疗机构科学、规范、合理消毒，确保消毒安全。

3、对此次自查中发现问题单位，卫生监督所要限期责令其整改，并组织执法人员进行回头检查，直至彻底整改为止。对个别整改不力的单位要依法严肃处理。